智能写病历功能及病历模板功能介绍

《门诊电子处方软件V18.0.07》 提供完善的门诊病历模板功能及智能写病历功能，能使您非常快速的写出一份门诊病历。病历模板功能请看下面的视频教程：

点此查看门诊病历模板编辑视频教程

现介绍智能 写病历功能，只要输入主诉，就能智能生成一份完整的门诊病历。

一、点击“病历”按钮，输入主诉。

二、点击“智能写病历”按钮，就会自动生成一份完整的门诊病历。

三、主诉的书写规范

1、普通的疾病主诉书写规范：症状+发病时间，注意，发病时间一定要放在最后面，如：

发热伴咳嗽、咳痰3天。

2、复诊病历，在主诉的最后面，加上“复诊”2字，如：

发热伴咳嗽、咳痰3天，复诊。

3、慢性病如“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等病情稳定，门诊随访的患者，可在主诉后面加上“随诊”2字，如：

发现血压增高10余年，随诊。

发现糖尿病10余年，随诊。

4、有手术史的患者，可在主诉中加“术后”2字，如：

胃恶性肿瘤术后3月，中上腹部不适2周。

冠心病支架术后1年，胸闷1周。

四、为了使病历书写更加准确，要尽量完善患者的一般信息。

1、患者有多个诊断，比如一个患者此次就诊目的是“急性扁桃体炎”，原有“高血压、房颤”病史，在处方的诊断处填“急性扁桃体炎 房颤 高血压病”，多个诊断之间用空格分开，在自动生成的病历中，“急性扁桃体炎”是主诊断，“房颤 高血压病”会被自动引用到既往史中。

2、患者的过敏史、血压、体温、处理等项目尽量填写完整，会被自动引用到门诊病历中。

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